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湘南美容歯科 無料カウンセリング予約

湘南美容歯科では、無料でカウンセリングをお受けいたします。
あなたのお悩みやご要望に、専門の歯科医師がお答えいたします。お気軽にご利用ください。

■ご予約お申し込みには、個人情報の入力が必要となります。  
■いただいた個人情報を使用して、営業の連絡等をすることは一切ありませんのでご安心下さい。
■予約フォームはSSL暗号化通信に対応しています。送信内容を第三者に読み取られることはありません。

※全て必須項目となります。

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。
@sbc.or.jp
以下の既往歴がある方、以下の薬剤使用中の方、高齢(70歳を越える)の方、
妊娠さん、授乳中である方は、処置や手術をお断りすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

◎既往歴
高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、高度肥満(BMI30以上)、心臓病、
脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患
◎薬剤使用中
ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など(血液をサラサラにする薬)

無料カウンセリング予約フォーム

氏名 例)湘南花子
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半角カタカナを使用すると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。
ふりがな 例)しょうなんはなこ
※全角ひらがなで入力下さい。
メールアドレス 例)sample@sbc-implant.net
※半角英数字でご入力下さい。
※他人名義のメールアドレスの使用はご遠慮下さい。
確認用メールアドレス メールアドレスの確認用に、再度ご入力下さい。

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性別 女性 男性
年齢 歳  ※半角数字でご入力下さい。
ご希望のクリニック 新宿院 心斎橋院 横浜院 名古屋院
ご希望日 あなたのご希望日を、以下よりお選び下さい。
※ドクターの都合によりご希望に合わない場合もございます。 予めご了承下さい。
※第1〜第3までのご希望日は重ならない様、お願い致します。
※近日中にカウンセリングをご希望の方は、お電話でご予約下さい。
第1ご希望日 時頃
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連絡用電話番号 - - ※携帯可
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※当院より、予約確認のお電話をさせて頂くことがございます。
その際、クリニック名は出さずに各カウンセラーの個人名にてお電話することがございます。
希望の治療
被せ物(セラミック)
ホワイトニング
インプラント
矯正歯科(セラミック矯正)
矯正歯科(セラミック矯正以外)
クリーニング、その他
補足 その他、ご希望があればご自由にお書き下さい。 ※こちらは任意項目です。
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